Convulsioni nel cane: si fa presto a dire epilessia..

Il sintomo convulsioni nel cane, spesso viene utilizzato come sinonimo di epilessia ma questa leggerezza, perdonabile in una conversazione al bar, diventa un pericoloso errore in ambito clinico e veterinario che può anche portare alla somministrazione di terapie dannose e inefficaci..

Convulsioni nel cane

Facciamo chiarezza partendo da 3 definizioni basilari.

Definizioni:

  • Convulsione – Contrazione violenta e involontaria di grande ampiezza, transitoria e ripetentesi per crisi, a carico di gruppi muscolari, caratteristica dell’epilessia e dell’isteria ma osservabile anche in altre malattie, spec. infantili (tra queste, le c. neonatali); è usato per lo più al plur.: c. febbrili, provocate dalla febbre; c. toniche, se la contrazione muscolare ha carattere persistente; c. cloniche, se contrazione e rilasciamento si alternano; avere le c.; essere preso dalle c.; soffrire di convulsioni.
  • Convulsione epilettica – evento transitorio il cui sintomo principale, contrazione dei muscoli scheletrici, è dovuta a una attività neuronale anomala o anormalmente sincrona nel cervello.
  • Epilessia –   malattia cerebrale, caratterizzata da una durevole predisposizione a generale convulsioni epilettiche.

Come vedremo arrivare far diagnosi di epilessia è un percorso tra i più ostici e complessi, e l’iter procedurale ha in sè numerosi punti critici e dubbi.
Questo approfondimento è basato sulle recenti linee guida dettate dal gruppo di ricerca “International veterinary epilepsy task force”, capeggiato da Luisa De Risio autrice anche del libro “Canine and Feline Epilepsy: Diagnosis and Management. Cab Intl 22 settembre 2014”.

I documenti di riferimento per diagnosi e trattamento sono:
International veterinary epilepsy task force consensus report on epilepsy definition, classification and terminology in companion animals (BMC Veterinary Researchvolume 11, Article number: 182 (2015))
International veterinary epilepsy task force consensus proposal: diagnostic approach to epilepsy in dogs (BMC Veterinary Researchvolume 11, Article number: 148 (2015))
International Veterinary Epilepsy Task Force consensus proposal: medical treatment of canine epilepsy in Europe (MC Veterinary Researchvolume 11, Article number: 176 (2015) )

Per prima cosa quando si sospetta che il cane abbia le convulsioni è necessario prima di tutto confermare che si tratti veramente di convulsioi e non di sintomi simili e quindi iniziare un viaggio razionale per trovarne la causa e di conseguenza scegliere la terapia più adatta.

Il percorso di diagnosi si articola in:

  1. anamnesi (razza, età, sessualità, ambiente di vita, notizie genialogiche etc.. )
  2. descrizione accurata dell’episodio, della durata, di cosa  avviene prima e dopo, eventualmente con riprese video
  3. esame generale e neurologico
  4. i tre livelli successivi di diagnosi

Per prima cosa..si tratta veramente di convulsioni?

La prima distinzione da fare, ancora prima di iniziare con le indagini di laboratorio,  è verificare se il sintomo descritto nell’animale sia effettivamente una convulsione: ci sono patologie che determinano sintomi simili a quelli delle convulsioni. E’ una buona idea fare una o più riprese da condividere poi con il clinico

Diversi condizioni patologiche possono determinare una sintomatologia confondibile con quella delle convulsioni epilettiche:

  1. Sincope
  2. narcolessia/cataplessia
  3. debolezza neuro muscolare
  4. disordine compulsivo (comportamenti parossistici)
  5. attacco vestibolare
  6. discinesia parossistica
  7. tremore idiopatico della testa
  8. convulsioni propriamente dette

Attraverso le caratteristiche cliniche dell’attacco convulsivo, compresi i segni del pre e del post, e del paziente è possibile orientarsi tra le diverse diagnosi differenziali. Nell’immagini che seguno, trovi  una carrellata delle caratteristiche da annotare per descrivere gli episodi al terapeuta.

Oltre alle diagnosi differenziali riportate in tabella occorre anche considerare lo spasmo tetanico e la sindrome del dolore acuto.

Una volta determinato che si tratta proprio di convulsioni, il clinico procede attraverso tre gradi successivi di approfondimento diagnostico per determinare di che tipo di convulsioni si tratta e la causa scatenante. Giungere alla diagnosi di convulsioni epilettiche è un percorso scientificamente complesso e molto impervio:  secondo le evidenze scientifiche attualmente in nostro possesso, la conferma assoluta che si tratti di un episodio di convulsioni epilettiche può essere data solo dall’osservazione dei cambiamenti dell’elettro encefalogramma durante la crisi convulsiva. E in aggiunta alla difficoltà strutturale ma anche di tempistica di fare un esame di questo tipo, va detto che non esiste un protocollo veterinario definitivo sull’acquisizione dell’elettroencefalogramma in queste situazioni e artefatti fisiologici (come quelli causati da un normale movimento oculare o la contrazione non patologica di un muscolo..) oppure dipendenti dalla strumentazione sono frequenti in queste occasioni e sufficienti da rendere poco attendibili dati acquisiti.Per questi motivi la diagnosi di convulsione epilettica nel 99%  dei casi viene emessa su base speculativa, sulle osservazioni e caratteristiche dell’episodio anomalo, dopo aver escluso tutte le altre e numerose cause di convulsione!

Se abbiamo stabilito, in base alle caratteristiche degli episodi, che si tratta di convulsioni, possiamo cercare di capire se le cause dell’attività convulsiva siano intra oppure extracraniche.

In base all’area di appartenenza delle cause dell’attività convulsiva e ad altre caratteristiche patologiche, le convulsioni possono appartenere a:

Convulsioni reattive
Risultato di disordini metabolici sistemici (ipocalcemia, disordini elettrolitici, shunt portosistemico) oppure di intossicazioni (carbamati, organofosfati, avvelenamento da piombo, glicole etilenico, metaldeide, stricnina). Pare che le cause più frequenti siano l’ipocalcemia e le intossicazioni, queste ultime possono esitare più facilmente in uno status epilepticus.

Epilessia strutturale
Disordini strutturali dell’encefalo che portano a crisi epilettiche sono un grande eterogeneo gruppo: malattie vascolari, infiammatorie, infettive, traumatiche, anomalie di sviluppo, neoplastiche o degenerative.

Epilessia idiopatica
La diagnosi viene fatta per esclusione, si basa sull’età dell’animale all’inizio delle crisi, l’assenza di significativi cambiamenti fisiologici e neurologici nel periodo tra le crisi e l’esclusione di cause metaboliche oppure tossiche. Occorre considerare per le razze note una predisposizione genetica da verificare con test specifici.

Seizures Tier 3 diagnosis

Quando si arriva a dire diagnosi si epilessia idiopatica si sta in pratica affermando che la causa delle convulsioni è ignota. Per arrivare a questo occorre aver verificato ogni causa nota di convulsioni.

Per essere sicuri di aver verificato ogni possibilità, si procede attraverso un protocollo standard. Questo protocollo comprende analisi di laboratorio e diagnostica per immagini (dall’ecografia alla TAC e RMN). Ma non viene fatto contemporaneamente tutto! E’ saggio procedere per gradi e proseguire nel protocollo solo quando le analisi fatte non portano a una diagnosi.

In linee sommarie ecco lo schema:

Primo livello di approfondimento diagnostico (TIER 1)

Caratteristiche anamnestiche da verificare: 

Presenza di 2 o più, non provocate, convulsioni  accadute almeno 24 ore l’una dall’altra. Animale di un’età compresa tra i 6 mesi e i 6 anni. Assenza di alterazioni fisiche o neurologiche osservabili nel periodo tra una crisi e la successiva (ad eccezione della anomalie indotte a livello neurologico dai farmaci antiepilettici e i deficit immediatamente post ictali). Assenza di anomalie di significato clinico su un minimum data base (MDB) effettuato su sangue e urine. Verificare inoltre se esiste una storia di familiarità di epilessia idiopatica.

Esami di base da fare:
Il test sul sangue deve includere: conta cellulare completa, analisi biochimica del siero (sodio, potassio, cloro, calcio, fosfati, alanine aminotransferase (ALT), alkaline phosphatise (ALP), bilirubina totale, urea, creatinina, proteine totali, albumine, glucosio, colesterolo, trigliceridi, acidi biliari post prandiali, ammonemia. Le analisi delle urine devono includere: SG, proteine, glucosio, pH, analisi del sedimento.

Esami accessori se ci sono i sospetti clinici:
analisi acidi biliari pre e post prandiali, ammoniemia a digiuno, ecografia addominale se c’è il sospetto di shunt portosistemico ; TT4, fT4 TSH (da effettuarsi prima di un trattamento a lungo termine con ADE per evitare il rischio di falsi positivi dovuto all’interazione dei farmaci con gli ormoni tiroidei); fruttosamine, curva glicemica, rapporto glucosio insulina se c’è il sospetto di un insulinoma; CK e lattato se c’è il sospetto di un disordine muscolare (anche in questo caso bisogna tener conto di quanto tempo è passato da ultimo episodio di convulsioni per via dell’eccessiva attività muscolare durante le contrazioni tonico cloniche); sierologia e PCR test antigeni per le malattie infettive presenti localmente; vit. B12 quando si sospetta un mal assorbimento di cobalamina; calcio ionizzato quando si sospetta ipocalcemia; test per le tossine quando se ne sospetta l’esposizione; quantificazione degli ammino acidi e determinazione dei glicosaminoglicani, oligosaccaridi, purine e pirimidine nel siero, CSF oppure urine quando sono sospettati disordini metabolici presenti dalla nascita; test genetico per le malattie di natura genetica conosciute in determinate razze di cani. In aggiunta Rx toracica e addominale se si sospettano malattie neoplastiche metastatiche. L’esame del fondo oculare e la misurazione non invasiva della pressione del sangue deve essere eseguita se si sospetta ipertensione.

Nel caso le analisi di base non abbiano dato la risposta alla ricerca della causa delle convulsioni allora si procede al secondo livello di approfondimento diagnostico (TIER 2) che comprende questi esami e metodi di indagine aggiuntivi:

  1. Analisi per gli acidi biliari pre e post prandiali.
  2. Risonanza magnetica del cervello (RMN).
  3. Analisi del liquor  cefalo-rachidiano (CSF).

Se con la RMN vengoo riscontrate anomalie cerebrali che potrebbero però essere la conseguenza delle convulsioni e non la causa (!!!) allora è opportuno ripetere la RMN dopo un intervallo minimo di 16 settimane libere da convulsioni. Questo significa che se l’ultimo episodio di convulsioni è avvenuto meno di 4 mesi fa (!!!) il risultato della RMN non è attendibile! Ecco perchè “si fa presto a dire epilessia…”.

Nel caso l’analisi del liquor cefalo rachidiamo presentasse delle anomalie, è opportuno aggiungere un test addizionale per malattie infettive che da un punto di vista epidemilogico siano plausibili. Come per i risultati della risonanza magnetica, anche in questo caso le alterazioni dell’ liquor possono essere determinate, se di grado lieve o medio, dal precedente episodio di convulsioni, e quindi è nuovamente opportuno ripetere l’analisi del liquor dopo un intervallo minimo di 6 settimane libere da convulsioni.

Un’altra problematica da considerare è il dato emergente che durante l’anestesia, necessaria sia per eseguire la RMN che per il prelievo di liquor cefalo-rachidiano,è stato osservato  un accumulo di tossine a livello cerebrale, causato da un rallentamento del “sistema di pulizia del cervello” (Glymphatic sistem), con il rischio di produrre un ulteriore danno. Questo emerge da uno studio del 2018: General Anesthesia Inhibits the Activity of the “Glymphatic System”. Theranostics. 2018; 8(3): 710–722. Published online 2018 Jan 1.
Di questo studio riporto le conclusioni, invitando il lettore interessato ad approfondire di persona..

(…) CONCLUSION: The parenchymal diffusion of small molecular weight compounds from the CSF is active during wakefulness. General anesthesia has a negative impact on the intracranial CSF circulation, especially when using a high dose of anesthetic agent.
(…) In conclusion, we evidenced that the CSF circulation from the basal cisterna to the brain parenchyma is more active in awake than in anesthetized mice. This result challenges the current view of wakefulness as a cerebral waste accumulation phase ahead of a cleaning phase mediated by the glymphatic system during general anesthesia (or more commonly, sleep). Our study raises the intriguing possibility that anesthesia for brain-injured patients may negatively impact neurological outcome by hampering the brain waste clearance system 25, 40. Interestingly, a recent study demonstrated that surgery with anesthesia is associated with ventricular enlargement as well as cognitive and functional decline 41, in line with our current finding linking general anesthesia with CSF flow impairment.

Livello 3 di approdondimento diagnostico

Nel caso tutte le prove precedenti non abbiano portato a definire la causa delle convulsioni, allora è altamente probabile che si tratti di Epilessia idiopatica .. dove per idiopatica si intende un modo molto raffinato ed elegante per dire “a causa non nota” ..ma per esserne scientificamente certi al 100% occorre un’ultima prova: l’esame elettro-encefalo-grafico effettuato durante una crisi di convulsioni!

E come anticipato per questo esame attualmente non esiste uno standard di esecuzione e sono frequenti risultati alterati da minimi e naturali movimenti del corpo o dalla problemi legati a posizione e funzionamento dei sensori o ancora interferenze da campi elettro magnetici e onde radio.. insomma si fa presto a dire epilessia..

Discinesia parossistica canina

Una sindrome spesso confusa con l’epilessia è la Discinesia parossistica. Forse ne hai entito parlare.. mi preme scrivere anche di questa alcune note che magari possono essere di aiuto a qualcuno.

La discinesia parossistica (PD) è caratterizzata da improvvisa e involontaria contrazione di gruppi di muscoli scheletrici e ha una cadenza ricorrente. Può essere molto complicato differenziarla dalla convulsioni epilettiche.

Ho trovato interessante quanto scritto in questo articolo: “Approach to canine paroxysmal dyskinesias”
Christoforos Posporis ; Annette Wessmann  Companion animal | May 2018, Volume 23 No 5 DOI: 10.12968/coan.2018.23.5.276 . Da cui ho tratto i due schemi che trovate qui di seguito.

Il termine discinesia parossistica (PD) descrive una manifestazione di movimenti o tono muscolare involontari, di natura episodica e autolimitante. Questa condizione è poco compresa e spesso sotto diagnosticata. Riportata per la prima vota nel 1942, negli ultimi anni è protagonista di numerosi articoli scientifici. La PD comprende un certo numero di segni clinici tra i quali la distonia (che è il sintomo più comune), la coreoatetosi e il ballismo.
La distonia è caratterizzata da contrazioni muscolari sostenute e ripetitive di uno o più arti. Questo sfocia in una postura anomala, avvitamenti e movimenti tremanti. Gli animali possono cadere per difficoltà a mantenere la posizione, ma rimangono comunque coscienti e responsivi agli stimoli esterni e possono anche tentare di continuare a fare quello che facevano come per esempio giocare o mangiare. Questo status può durare da alcuni secondi a ore, spesso con un inizio e una fine improvvisa, l’animale è cosciente e l’esame neurologico tra gli episodi è tipicamente normale. PD può essere attivata da stress, esercizi, eccitazione. E’ riportato come fattore scatenante l’assunzione di alcuni farmaci (Kube et al, 2006; Mitek et al, 2013).
Con le attuali conoscenze si ritiente che PD sia il risultato di una transitoria e anormale attività nelle aree profonde di materia grigia all’interno degli emisferi cerebrali (in deep collections of grey matter). Queste aree note come nuclei basali sono importanti per l’avvio e il controllo dell’attività motoria. Altre ipotesi coinvolgono patologie dei canali ionici e anomalie del metabolismo della dopamina oppure squilibri funzionali di altri neurotrasmettitori. Dal punto di vista patofisiologico la PD è stata correlata all’epilessia idiopatica (IE) sebbene siano adesso riferiti come due ben distinti disordini. In medicina umana la PD è classificata in 3 tipologie, principalmente sulla base della durata degli episodi, la frequenza, l’età di insorgenza e il trattamento, tra queste 3 la PNKD (paroxymal non-kinesigenic diskinesia) è la prevalente in veterinaria.
Esistono razze canine con una particolare predisposizione alla PD e la manifestazione prende un nome tipico per la razza (aumentando la confusione nda) .
Una nuova classificazione veterinaria, basata sulla causa sospetta, è stata recentemente proposta:

  1. causa genetica, coinvolge il gene BCAN implicato nella sindrome della caduta episodica del Cavalier King Charles Spaniels. Un’altra mutazione è stata identificata nel gene PIGN ed è correlata agli episodi di PD negli Wheaten terriers a pelo corto.
  2. causa dietetica, Paroxymal gluten sensitive dyskinesia è un tipo di PNKD ben caratterizzata nel border terrier, che mostra una risposta a volte risolutiva con l’impiego di diete prive di glutine.
  3. causa secondaria alla somministrazione di phenobarbitale o propofol
  4. presunta/non definita causa genetica.
2022-03-27T16:50:59+00:00

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